Новости

Современные тенденции в лечении остеоартрита. Внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты
01
Окт

Остеоартрит (ОА) в настоящее время занимает ведущее место по распространенности среди хронических дегенеративных заболеваний суставов и вызывает инвалидизацию миллионов людей во всем мире. По официальным данным, за 2011 г. только в России это заболевание было выявлено у 3 млн 700 тыс. человек, причем прирост данного заболевания составляет 745 тыс. человек за год. И эта статистика охватывает лишь тех людей, которые официально обратились за медицинской помощью, реальная же ситуация гораздо более печальная: данные эпидемиологических исследований показывают, что распространенность ОА в нашей стране выше более чем в 4 раза и составляет порядка 15 млн человек. 

Данная проблема значительно осложняется тем, что существующие сегодня методики лечения ОА, как правило, не приводят к желаемым результатам. В настоящее время широкое развитие получили оперативные пути лечения, такие как эндопротезирование суставов, проводимое на поздних стадиях заболевания, остеотомии костей с изменением осей нагрузки на конечности, выполняемые при частичном поражении опорных суставов, малоинвазивные артроскопические методики замещения суставного хряща при локальных его дефектах. Однако все эти методы имеют и свои отрицательные стороны — это, как правило, непростой реабилитационный период, интраоперационные риски, особенно учитывая то, что контингент больных с ОА составляют главным образом пациенты пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих соматических заболеваний. Поэтому одной из важнейших задач современной медицины является улучшение качества жизни пациентов с этой тяжелой, хронической, постоянно прогрессирующей патологией консервативным путем. 

В настоящее время в рамках медикаментозной терапии ОА существует несколько направлений, которые рекомендуется использовать в комплексе. Это в первую очередь нестероидные противовоспалительные препараты различных видов (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые имеют ряд серьезных противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и должны назначаться с особой осторожностью с учетом всех существующих рисков. Также широко применяются препараты хондропротекторного ряда, имеющие в своем составе хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, однако их эффективность при применении в формате монотерапии вызывает большое сомнение, и данная группа препаратов должна использоваться в качестве дополнения к основному лечению. 

Основой лечения ОА, безусловно, является работа с мышечно-связочным аппаратом суставов, так как в большинстве случаев резкое прогрессирование данного заболевания происходит именно по причине слабости стабилизирующего комплекса пораженного сустава. В связи с этим любая медикаментозная терапия будет недостаточно эффективна, если не уделять внимание регулярной лечебной физической культуре, которая должна проводиться под контролем врача с учетом кинезиологических особенностей каждого конкретного пациента. 

Особое место в терапии ОА занимают инъекцонные внутрисуставные формы препаратов. Это и препараты кортикостероидов, которые обладают значительным противовоспалительным эффектом, однако очень негативно влияют на структуру суставного хряща, провоцируя в дальнейшем прогрессирование дегенеративных процессов в суставе. Это также препараты плазмы, обогащенной тромбоцитами, которые оказывают положительное влияние как на поврежденные участки суставного хряща, так и на внутрисуставную среду в целом, однако при выраженных дегенеративных изменениях в суставе их эффективность невысока, применение данных препаратов скорее оправданно при локальных свежих посттравматических дефектах суставного хряща.;

Золотым стандартом лечения ОА является внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты, одного из важнейших компонентов суставного хряща, которые уменьшают симптомы заболевания уже в течение первой недели с начала терапии и сохраняют свой эффект длительное время. Современная медицина в настоящий момент обладает достаточно большим спектром препаратов на основе гиалуроновой кислоты, имеющих различия по многим параметрам, таким как концентрация, молекулярный вес, методика производства. У пациентов с ОА в синовиальной жидкости снижены концентрация и средний молекулярный вес гиалуронатов. Это в первую очередь послужило исходным обоснованием для применения внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты в клинической практике [2]. В дальнейшем были исследованы как гиаладгерины (отвечают за образование поперечных сшивок у гиалуронанов в синовиальной жидкости и внеклеточном хрящевом матриксе), так и рецепторы гиалуронатов на поверхности клеток [3]. Сообщалось, что эластичность и способность поддерживать работоспособность сустава для экзогенных гиалуронатов тем выше, чем выше молекулярная масса [4]. Этот факт породил гипотезу, что длительность клинического эффекта от гиалуронатов также пропорциональна молекулярной массе в результате повышения вязкости (механические и смазочные функции), продолжительности нахождения в суставе и стимуляции синтеза эндогенных гиалуронатов. Однако результаты клинических испытаний, в которых сравнивались гиалуронаты с различным молекулярным весом, показывают, что влияние на патогенез и прогрессию ОА наблюдается для всего спектра протестированных молекулярных масс. 

Важными характеристиками свойств препаратов гиалуроновой кислоты являются вязкость и упругость. Упругость зависит от сдвига: механические свойства гиалуронатов изменяются в зависимости от приложенного усиления сдвига и скорости потока. Раствор гиалуронатов ведет себя как вязкая жидкость, когда внешние силы действуют на низких скоростях, и как эластичное тело, когда подвергается действию повышенных сил или высоких скоростей. Таким образом, гиалуронаты являются эффективным смазочным средством при медленных движениях и прекрасными амортизаторами при быстрых движениях [4]. 

Очевидно, что такое упругое поведение в значительной степени влияет на клинические проявления, но фармакокинетический профиль гиалуронатов указывает, что роль этих субстанций не ограничивается чисто механической. В ходе движений гиалуронаты попадают в лимфатическую систему суставной капсулы, далее в общий кровоток и в итоге абсорбируются печенью, где деградируют до воды и углекислого газа [6]. Длительность терапевтического эффекта гиалуронатов, как показывают клинические испытания, также не соотносится с их чисто механической ролью, поскольку положительный эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после проведения курса инъекций, хотя период полувыведения гиалуронатов из суставов составляет несколько часов или дней [7, 8]. 

Большое значение имеют данные об увеличении упругих свойств синовиальной жидкости после экзогенного введения гиалуроновой кислоты. Mensitieri и Ambrosio проанализировали синовиальную жидкость из коленного сустава пациентов после пункции сустава или лечения с помощью гиалуронатов. Упругость синовиальной жидкости у пациентов, получавших гиалуронаты, была повышена как относительно первоначальных показателей (до лечения), так и относительно пациентов, перенесших пункцию сустава. Повышенная упругость наблюдалась в течение одной недели после инъекций; к этому времени экзогенное вещество уже должно было вывестись из суставной сумки. Этот факт свидетельствует, что упругость синовиальной жидкости находится в положительной зависимости как от концентрации гиалуроновой кислоты, так и от молекулярной массы молекулы. 

Основными характеристиками вязкоупругих свойств раствора гиалуроновой кислоты являются модуль упругости, или модуль накопления (G’), и модуль вязкости, или модуль потерь (G”). В первую очередь при патологии сустава снижаются эластические свойства (модуль упругости), поэтому пациент может хорошо переносить только небольшие нагрузки. Происходит также повышение частоты пересечения кривых модуля упругости и модуля вязкости, то есть момента, когда свойства синовиальной жидкости изменяются с преимущественно вязких на преимущественно упругие. 

Лечащий врач Найманн табл 1.jpg

В статье E. A. Balazs (1974) приведены данные о точке пересечения модулей у людей разных возрастов (табл. 1), которая показывает, что с возрастом даже у здоровых происходит некоторое увеличение значения точки пересечения модулей. 

На рис. (A. Madkhali и соавт., 2016) изображена зависимость модуля вязкости и модуля упругости синовиальной жидкости здоровых добровольцев, пациентов с воспалительно-дегенеративными заболеваниями суставов, а также модуля вязкости и упругости раствора гиалуроновой кислоты от нагрузки. Обнаружено, что синовиальная жидкость здоровых добровольцев характеризуется высоким модулем вязкости при малой нагрузке (0,5 Гц) и высоким модулем упругости при большой нагрузке (2,5 Гц). Частоты 0,5 Гц и 2,5 Гц были выбраны не случайно, так как в модельных системах они отражают нагрузку на сустав при ходьбе (0,5 Гц) и при беге (2,5 Гц). 

Лечащий врач Найманн рис.jpg

Исходя из этих данных, для обеспечения оптимальной эффективности препарата гиалуроновой кислоты в суставе необходимо, чтобы перекрест кривых модуля вязкости (G’) и модуля упругости (G”) происходил в диапазоне частоты от 0,5 Гц до 2,5 Гц. 

Современными средствами для замещения синовинальной жидкости в суставах являются Рипарт и Рипарт Лонг, производимые на основе гиалуроновой кислоты по запатентованной швейцарской технологии в России. Они производятся методом бактериальной ферментации Streptococcus equi и Streptococcus zooepidеmiсus. Уникальная технология производства позволила сократить время приготовления раствора с 24 часов до 30 минут, время стерилизации с 60 до 30 минут, а также производить двойную ультрафильтрацию через фильтр с диаметром пор 5 мкм, что в свою очередь позволило сократить длительность повреждающего термического воздействия, добиться полной денатурации гиалуронидазы и лучшей очистки продукта от белковых включений. В конечном итоге удалось снизить риск содержания бактериальных эндотоксинов, полностью очистить раствор от гиалуронидазы, повысить однородность, снизить вариативность вязкоэластичных характеристик средства для замещения синовинальной жидкости от серии к серии, а также сохранить его молекулярную массу. Молекулярная масса Рипат и Рипарт Лонг составляет не менее 3 млн Да, данный показатель является уникальным для средств, полученных процессом ферментации, и обеспечивает оптимальное взаимодействие с суставным хрящом пораженных ОА суставов. 

В настоящее время общепризнанной является точка зрения, согласно которой гиалуронаты с максимально близкими к здоровой синовиальной жидкости человека свойствами обеспечивают наилучшую защиту суставного хряща. Синовиальная жидкость здорового человека характеризуется перекрестом кривых модуля вязкости (G’) и модуля упругости (G”) в диапазоне частоты нагрузки 0,5–2,5 Гц и значением модуля упругости и модуля вязкости не менее 5 Па при 0,5 Гц, не менее 7 Па при 1 Гц. Данные, приведенные в табл. 2, наглядно показывают, что Рипарт и Рипарт Лонг полностью соответствуют вышеуказанным критериям. 

Лечащий врач Найманн табл 2.jpg

Также немаловажным преимуществом Рипарт и Рипарт Лонг является то, что существует большой ассортимент форм выпуска: 2 дозировки 10 мг/мл (Рипарт) и 20 мг/мл (Рипарт Лонг), каждая дозировка в трех формах выпуска: 1, 2 и 3 мл, чего нет практически ни у одного производителя данной продукции. Основываясь на опыте применения Рипарт и Рипарт Лонг, необходимо особо отметить, что не зафиксировано практически ни одного случая воспалительных осложнений в суставах после введения, что говорит о высоком профиле безопасности. Все приведенные выше данные позволяют с уверенностью утверждать, что Рипарт и Рипарт Лонг являются одними из наиболее безопасных и эффективных производных гиалуроновой кислоты в лечении ОА. 

Литература 

1. Altman R. D. Status ot hyaluronan supplementation therapy in osteoarthritis // Curr Rheumatol Rep. 2003; 5: 7–14. 
2. Balazs E. A., Denlinger J. L. Clinical uses of hyaluronan // Ciba Found Symp. 1989; 143: 265–275. 
3. Fraser J. R., Laurent T. C., Laurent U. B. Hyaluronan: its nature, distribution, functions and turnover // J lntern Md. 1997; 242: 27–33. 
4. Balazs E. A., Denlinger J. L. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis // J Rharmatol Suppl. 1993; 39: 3–9.
5. Pasquali Ronchetti I., Guerra D., Taparelli F. el al. Morphological analysis of knee synovial membrane biopsies from a randomized controlled clinical study comparing the effects of sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate (Depomedrol) osteoarthritis // Rheumatobgy. 2001; 40: 158–169.
6. Weiss C., Band P. Musculoskeletal applications of hyaluronan and hylan. Potential uses in the foot and ankle // Clin Podiatr Med Surg. 1995; 12: 497–517. 
7. Wobig M., Dickhut A., Maier R., Vetter G. Viscosupplementation with hylan G –F 20: a 26‑week controlled trial of efficacy and safety in the osteoarthritic knee // Clin Ther. 198: 20: 410–423. 
8. Altman R. D., Moskowitz R. Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group [published correction appears in J Rheumatol. 1999; 26: 12 16] // J Rheumatol.1998; 25: 2203–2212.



Возврат к списку