Форма о нежелательном явлении

Обращение:

первичное повторное

Информация о пациенте:

*Фамилия Имя Отчество

Пол: мужской женский

Вес, кг:

Рост, см:

Дата рождения

Адрес проживания:

*Телефон

*Электронная почта

Кто сообщает о нежелательном явлении (выберите вариант):

пациент представитель пациента врач / другой специалист
системы здравоохранения

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:

*Наименование препарата

МНН

Серия препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала приема:

Дата окончания приема:

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

*Перечислите симптомы:

Дата начала нежелательного явления:

Дата окончания нежелательного явления:

Исход нежелательного явления:

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями

Летальный исход

Неизвестно

Принятые меры:

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые принимались самостоятельно)

*Наименование препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

*Наименование препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

+ добавить лекарственное средство/БАД

Важная информация о состоянии здоровья пациента

Сопутствующие заболевания

Аллергические реакции на прием лекарств

Вредные привычки

Иная важная информация

Комментарий

*ФИО представителя пациента

*Телефон представителя пациента

*Электронная почта представителя пациента

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:

*Наименование препарата

МНН

Серия препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала приема:

Дата окончания приема:

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

*Перечислите симптомы:

Дата начала нежелательного явления:

Дата окончания нежелательного явления:

Исход нежелательного явления:

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями

Летальный исход

Неизвестно

Принятые меры:

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые принимались самостоятельно)

*Наименование препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

*Наименование препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

+ добавить лекарственное средство/БАД

Важная информация о состоянии здоровья пациента

Сопутствующие заболевания

Аллергические реакции на прием лекарств

Вредные привычки

Иная важная информация

Комментарий

*ФИО врача / другого специалиста системы здравоохранения

*Наименование медицинской организации

Адрес организации

*Должность

*Телефон врача / другого специалиста системы здравоохранения

*Электронная почта врача / другого специалиста системы здравоохранения

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:

*Наименование препарата

МНН

Серия препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала приема:

Дата окончания приема:

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

*Перечислите симптомы:

Дата начала нежелательного явления:

Дата окончания нежелательного явления:

Исход нежелательного явления:

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями

Летальный исход

Неизвестно

Принятые меры:

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые принимались самостоятельно)

*Наименование препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

*Наименование препарата

Доза

Путь введения

Показания для назначения данного препарата

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

+ добавить лекарственное средство/БАД

Важная информация о состоянии здоровья пациента

Сопутствующие заболевания

Аллергические реакции на прием лекарств

Вредные привычки

Иная важная информация